Lotgenotencontact Zuid Holland | Hazerswoude

Datum 26/06/2024 Tijd 13:00 - 16:00

NB: de leden van de provincie Zuid-Holland ontvangen een persoonlijke uitnodiging. Iedereen is echter van harte welkom!

Uitgebreide lunch, daarna Boerenspellen bij Jeu de Boer, Galgweg 5, 2391 MV Hazerswoude

Aanvang 13.00 uur, u moet tussen 12.30 uur en 13.00 aanwezig zijn.

Opgeven tot 19 juni 2024 bij Tiny Zoutendijk, telefoon 0172-21750, 0641638289, emailadres tzoutendijk@ziggo.nl

Kosten € 10,00 per persoon. Lid + introducee. Meerdere introducees € 40,00.

Over te maken na telefonische opgave op bankrekening NL 78 RABO0323561357 ten name van Patiëntenvereniging CRPS te Nieuw-Lekkerland

Aanmeldformulier Bijeenkomst Zuid Holland

Lidnummer(Vereist)

Mijn gegevens zijn:

Aanhef(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Achternaam(Vereist)

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Plaatsnaam(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Om u te kunnen bereiken mocht de bijeenkomst geannuleerd moeten worden.

E-mailadres(Vereist)

Wij hebben uw mailadres nodig voor het toesturen van de bevestiging en voor verdere communicatie/informatie.

Ik ben rolstoelgebruiker

Ik heb een dieet. Zo ja, invullen indien van toepassing

Ik kom met ..... personen.

Bijzonderheden/andere zaken die u wilt doorgeven:

Om contact te kunnen onderhouden met de Patiëntenvereniging Complex Regionaal Pijn Syndroom vermeld ik op dit formulier mijn persoonsgegevens. De persoonsgegevens worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid van de vereniging.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanmeldformulier Bijeenkomst Zuid Holland

Word lid